В Администрацию Омского муниципального
района Омской области
от ___________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(полное наименование организации - для юридического лица, ИНН, ОГРН, его почтовый индекс и адрес, телефон, адрес электронной почты, Ф.И.О. для граждан, почтовый индекс и адрес, телефон, адрес электронной почты)
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на строительство (реконструкцию)
Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию объекта капитального строительства (нужное подчеркнуть) _________________________
_____________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной проектной документацией)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером, местоположение: 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Кадастровый номер объекта недвижимости, подлежащего реконструкции, (при получении разрешения на реконструкцию объекта капитального строительства)

Правоустанавливающие документы на земельный участок (земельные участки):

(реквизиты, наименование документа)

Сведения о градостроительном плане земельного участка:

(реквизиты, наименование документа)

Сведения о проекте планировки территории (заполняется в отношении линейных объектов)

(реквизиты, наименование документа)
Сведения о проекте межевания территории (заполняется в отношении линейных объектов)

(реквизиты, наименование документа)
Разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (в случае, если застройщику было предоставлено такое разрешение)

(реквизиты, наименование документа)

Уведомление о выполнении муниципальной услуги прошу направить 
(отметить нужное V)

		- в электронной форме

		- на бумажном носителе

_____________________________________                     _______________________
(ФИО, должность представителя заявителя или                                      (подпись, М.П.
реквизиты документа, подтверждающего                                             (при наличии))
полномочия представителя заявителя по
доверенности)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных 
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________,
__________________________________________________________________,
__________________________________________________________________,
__________________________________________________________________,

(номер основного документа, удостоверяющего личность (паспорт), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
даю свое согласие Администрации Омского муниципального района, 
г. Омск, ул. Лермонтова, д. 171а_____________________________________
(наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)
на обработку своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, с целью реализации полномочий Администрации Омского муниципального района.
(вписать нужное)
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные, почтовый адрес, телефон, __
(перечень персональных данных, необходимых для достижения целей обработки
персональных данных)
Настоящее согласие действует бессрочно.
                                              (указать срок)
Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.

«__»_______________ 20__ г.  ______________      _____________________
     (дата)                      (подпись)                 (расшифровка подписи)