В Администрацию Омского муниципального
района Омской области
от ___________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(полное наименование организации - для юридического лица, ИНН, ОГРН, его почтовый индекс и адрес, телефон, адрес электронной почты, Ф.И.О. для граждан, почтовый индекс и адрес, телефон, адрес электронной почты)
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с продлением срока действия разрешения на строительство
Прошу внести изменения в разрешение на строительство и продлить срок действия разрешения на строительство/реконструкцию (нужное подчеркнуть) 
_____________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства, реконструкции, в соответствии с проектной документацией)

Расположенного по адресу:__________________________________________
				      (адрес объекта капитального строительства, реконструкции)
до _________________________
                 (число, месяц, год)
Информация о ходе строительства, реконструкции (степень готовности объекта, в процентах) _______________________________________________
__________________________________________________________________

Уведомление прошу направить на бумажном носителе/в электронной форме (нужное подчеркнуть)

Приложение: оригинал разрешения на строительство.

Застройщик:

__________________             ________________     __________________
        (должность)                                    (подпись)                          (Ф.И.О.)

								«___»_____________20____г.

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных 
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________,
__________________________________________________________________,
__________________________________________________________________,
__________________________________________________________________,

(номер основного документа, удостоверяющего личность (паспорт), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
даю свое согласие Администрации Омского муниципального района, 
г. Омск, ул. Лермонтова, д. 171а_____________________________________
(наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)
на обработку своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, с целью реализации полномочий Администрации Омского муниципального района.
(вписать нужное)
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные, почтовый адрес, телефон, __
(перечень персональных данных, необходимых для достижения целей обработки
персональных данных)
Настоящее согласие действует бессрочно.
                                              (указать срок)
Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.

«__»_______________ 20__ г.  ______________      _____________________
     (дата)                      (подпись)                 (расшифровка подписи)